En els dos anys transcorreguts des del començament de la pandèmia Covid-19, la comunitat internacional d’esclerosi múltiple (EM) ha intentat, a través de registres nacionals i internacionals, abordar una sèrie de qüestions emergents importants.
Al començament de la pandèmia, la recerca es va centrar en definir el risc dels pacients amb esclerosi múltiple (EM), tractats i no tractats, d’infectar-se amb COVID-19 o de tenir un curs més sever en la malaltia.
Amb la introducció de les vacunes contra la síndrome respiratòria aguda severa coronavirus 2 (SARS-CoV-2), el centre d’atenció es va centrar en la resposta immunològica tant a la infecció per SARS-CoV-2 com a les vacunes i la forma en què els tractaments modificadors de la malaltia (DMT) ha afectat aquestes respostes.
A més, la publicació de molts informes de casos sobre malalties desmielinitzants que van començar poc després de la vacuna contra la COVID-19 o el SARS-CoV-2 va plantejar la qüestió de si aquesta resposta immunitària pot desencadenar EM o altres malalties autoimmunes del sistema nerviós central.
Durant el primer any de pandèmia, els resultats obtinguts de les cohorts de COVID-19 i EM van permetre a la comunitat d’EM avaluar els factors de risc de susceptibilitat i gravetat en aquests pacients. Encara que els pacients amb EM no semblen tenir un major risc d’infecció per SARS-CoV-2, factors com l’edat avançada, la raça negra, les comorbiditats, la discapacitat més elevada o una forma progressiva semblen augmentar el risc d’una COVID greu.
Les teràpies anti-CD20 van ser les úniques DMT que van augmentar el risc de gravetat en alguns estudis. Per exemple, a Suècia, on el rituximab és l’estratègia de DMT més comuna, Spelman T et al. reporten 292 casos confirmats de COVID-19 amb un risc d’hospitalització del 23,2%. Per tant, els pacients tractats amb rituximab presenten una major taxa d’hospitalització en comparació amb la combinació de tots els altres TME (29,9% enfront de 12,7%).
Fundació GAEM impulsa la innovació biomèdica per a trobar una cura per a l’esclerosi múltiple i millorar la vida de més de 55.000 persones a Espanya. Dona suport a la seva labor de recerca i sensibilització sobre aquesta malaltia que no té cura.
Davant aquests fets, alguns centres d’EM van intentar modificar les seves estratègies de prescripció de DMT per a reduir el risc de COVID-19 greu en aquells pacients amb major risc. Alguns van afavorir altres tractaments d’alta eficàcia com natalizumab en lloc d’anti-teràpies de CD205 mentre que uns altres van implementar amb èxit el dosatge d’interval estès de teràpies anti-CD20.
Les persones afectades d’esclerosi múltiple, i especialment aquelles que reben tractaments immunosupressors s’han considerat un grup vulnerable des del començament de la pandèmia. Els investigadors també han abordat com les persones amb EM s’han adaptat als canvis i restriccions de la pandèmia. Un estudi prospectiu realitzat per Garjani et al. incloent 2010 persones amb EM i comparant-los amb 380 persones sense EM va trobar que encara que les persones amb EM tenien més probabilitats de presentar ansietat i depressió durant el primer augment de la pandèmia, les taxes no van canviar durant la pandèmia en comparació amb l’any anterior.
Aquests resultats destaquen les majors taxes de malalties de salut mental en persones amb EM en comparació amb la població general i la importància d’optimitzar sempre les intervencions psicològiques per a aquests pacients fins i tot en un escenari de pandèmia.
La disposició a la vacuna contra el SARS-CoV-2 augmenta en les persones amb EM en comparació amb la població general, probablement a causa del risc més gran percebut de COVID-19. La disposició a vacunar-se disminueix en edats més joves, minories racials i major discapacitat funcional. Atès que alguns d’aquests factors augmenten la gravetat de COVID-19, les intervencions de salut pública han d’abordar-se per a augmentar la vacunació en aquests sectors de la població.
Com la EM és una malaltia inmunomediada i els DMT alteren o suprimeixen el sistema immunitari de diferents maneres, molts estudis recents s’han centrat en les respostes immunitàries després de la infecció o vacunació per SARS-CoV-2. En general, la majoria de les persones amb EM presenten una resposta immunitària després de la infecció per SARS-CoV-2 independentment del seu tractament. No obstant això, ara és clar que les teràpies anti-CD20 i les teràpies del modulador del receptor d’esfingosina-1-fosfat (SP1RM) disminueixen aquestes respostes.
Les teràpies anti-CD20 alteren la producció de cèl·lules B de memòria, la qual cosa porta a una resposta humoral esmussada. En pacients tractats amb anti-CD20, optimitzar el moment de l’administració de la vacuna podria conduir potencialment a una major quantitat de vacunes.
Les teràpies SP1RM eviten que els limfòcits abandonin els ganglis limfàtics. Aquests tractaments presenten una resposta de vacunació decebedora en relació amb les respostes tant humorals. No obstant això, les respostes immunitàries després de la infecció semblen estar relativament conservades, per tant, és possible que la complexitat de les respostes immunitàries després de la infecció natural permeti el desenvolupament d’una resposta efectiva al virus i una resposta humoral fins i tot en presència de tractament amb SP1RM, mentre que les respostes immunològiques posteriors a la vacuna són molt més estretes. i més febles, bloquejant la creació de memòria immunològica.
Probablement, la pregunta més rellevant és si la vacunació prevé la COVID-19 greu fins i tot en aquells amb una resposta atenuada a la vacuna. Això s’aborda en diversos articles: Januel E et al. informen 18 casos de COVID-19 lleu després de dues dosis de la vacuna BNT162b2 de la cohort francesa, 13 dels quals van ser tractats amb anti-CD20 i 4 amb fingolimod.20 Una publicació preimpresa recent va detectar 137 infeccions emergents entre 19,641 persones amb EM vacunades, amb taxes d’infecció significativament més altes en pacients tractats amb fingolimod i ocrelizumab. En aquest cas, la taxa d’hospitalització va ser major en pacients amb ocrelizumab en comparació amb fingolimod o la resta d’afectats d’EM (16,7%, 3,6% i 3,9% respectivament).
Les vacunes contra el SARS-CoV-2 han demostrat ser segures en les persones afectades d’EM i altres malalties desmielinitzants. No obstant això, s’estan descrivint alguns casos rars d’esdeveniments adversos neurològics, inclosos nous diagnòstics d’EM, mielitis transversa, encefalomielitis aguda disseminada (ADEM) o recaigudes de EM, després de tots els tipus de vacunes contra el SARS-CoV-2.
Així i tot, en l’estat actual del coneixement, el SARS-CoV- es recomana la vacunació número 2, ja que el risc de COVID-19 supera el risc d’esdeveniments adversos rars de la vacuna.
Hem de continuar treballant junts per a abordar alguns dels punts importants que falten, com l’efecte sobre el sistema immunitari de les vacunes de reforç repetides amb diferents tipus de vacunes i l’efecte real del tractament sobre la gravetat de la COVID independentment de les comorbiditats concomitants.
Crèdit de la imatge: Davian Ho pel Instituto de Genómica Innovadora
