Covid y esclerosis múltiple: ¿Qué hemos aprendido en dos años?

En los dos años transcurridos desde el comienzo de la pandemia Covid-19, la comunidad internacional de esclerosis múltiple (EM) ha intentado, a través de registros nacionales e internacionales, abordar una serie de cuestiones emergentes importantes.

Al comienzo de la pandemia, la investigación se centró en definir el riesgo de los pacientes con esclerosis múltiple (EM), tratados y no tratados, de infectarse con COVID-19 o de tener un curso más severo en la enfermedad.

Con la introducción de las vacunas contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), el centro de atención se centró en la respuesta inmunológica tanto a la infección por SARS-CoV-2 como a las vacunas y la forma en que los tratamientos modificadores de la enfermedad (DMT) ha afectado a estas respuestas.

Además, la publicación de muchos informes de casos sobre enfermedades desmielinizantes que comenzaron poco después de la vacuna contra el COVID-19 o el SARS-CoV-2 planteó la cuestión de si esta respuesta inmunitaria puede desencadenar EM u otras enfermedades autoinmunes del sistema nervioso central.

Durante el primer año de la pandemia, los resultados obtenidos de las cohortes de COVID-19 y EM permitieron a la comunidad de EM evaluar los factores de riesgo de susceptibilidad y gravedad en estos pacientes. Aunque los pacientes con EM no parecen tener un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2, factores como la edad avanzada, la raza negra, las comorbilidades, la mayor discapacidad o una forma progresiva parecen aumentar el riesgo de una COVID grave.

Las terapias anti-CD20 fueron las únicas DMT que aumentaron el riesgo de gravedad en algunos estudios. Por ejemplo, en Suecia, donde el rituximab es la estrategia de DMT más común, Spelman T et al. reportan 292 casos confirmados de COVID-19 con un riesgo de hospitalización del 23,2%. Por tanto, los pacientes tratados con rituximab presentan una mayor tasa de hospitalización en comparación con la combinación de todos los demás TME (29,9 % frente a 12,7 %).

 

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Ante estos hechos, algunos centros de EM intentaron modificar sus estrategias de prescripción de DMT para reducir el riesgo de COVID-19 grave en aquellos pacientes con mayor riesgo. Algunos favorecieron otros tratamientos de alta eficacia como natalizumab en lugar de anti- terapias de CD205 mientras que otros implementaron con éxito la dosificación de intervalo extendido de terapias anti-CD20.

Las personas afectadas de esclerosis múltiple, y especialmente aquellas que reciben tratamientos inmunosupresores se han considerado un grupo vulnerable desde el comienzo de la pandemia. Los investigadores también han abordado cómo las personas con EM se han adaptado a los cambios y restricciones de la pandemia. Un estudio prospectivo realizado por Garjani et al. incluyendo 2010 personas con EM y comparándolos con 380 personas sin EM encontró que aunque las personas con EM tenían más probabilidades de presentar ansiedad y depresión durante el primer aumento de la pandemia, las tasas no cambiaron durante la pandemia en comparación con el año anterior.

Estos resultados destacan las mayores tasas de enfermedades de salud mental en personas con EM en comparación con la población general y la importancia de optimizar siempre las intervenciones psicológicas para estos pacientes incluso en un escenario de pandemia.

La disposición a la vacuna contra el SARS-CoV-2 aumenta en las personas con eM en comparación con la población general, probablemente debido al mayor riesgo percibido de COVID-19. La disposición a vacunarse disminuye en edades más jóvenes, minorías raciales y mayor discapacidad funcional. Dado que algunos de estos factores aumentan la gravedad de COVID-19, las intervenciones de salud pública deben abordarse para aumentar la vacunación en estos sectores de la población.

Como la EM es una enfermedad inmunomediada y los DMT alteran o suprimen el sistema inmunológico de diferentes maneras, muchos estudios recientes se han centrado en las respuestas inmunológicas después de la infección o vacunación por SARS-CoV-2. En general, la mayoría de las personas con EM presentan una respuesta inmunológica después de la infección por SARS-CoV-2 independientemente de su tratamiento. Sin embargo, ahora está claro que las terapias anti-CD20 y las terapias del modulador del receptor de esfingosina-1-fosfato (SP1RM) disminuyen estas respuestas.

Las terapias anti-CD20 alteran la producción de células B de memoria, lo que lleva a una respuesta humoral embotada. En pacientes tratados con anti-CD20, optimizar el momento de la administración de la vacuna podría conducir potencialmente a una mayor cantidad de vacunas.

Las terapias SP1RM evitan que los linfocitos abandonen los ganglios linfáticos. Estos tratamientos presentan una respuesta de vacunación decepcionante en relación con las respuestas tanto humorales. Sin embargo, las respuestas inmunitarias después de la infección parecen estar relativamente conservadas, por lo tanto, es posible que la complejidad de las respuestas inmunológicas después de la infección natural permita el desarrollo de una respuesta efectiva al virus y una respuesta humoral incluso en presencia de tratamiento con SP1RM, mientras que las respuestas inmunológicas posteriores a la vacuna son mucho más estrechas. y más débiles, bloqueando la creación de memoria inmunológica.

Probablemente, la pregunta más relevante es si la vacunación previene la COVID-19 grave incluso en aquellos con una respuesta atenuada a la vacuna. Esto se aborda en varios artículos: Januel E et al. informan 18 casos de COVID-19 leve después de dos dosis de la vacuna BNT162b2 de la cohorte francesa, 13 de los cuales fueron tratados con anti-CD20 y 4 con fingolimod.20 Una publicación preimpresa reciente detectó 137 infecciones emergentes entre 19,641 personas con EM vacunadas, con tasas de infección significativamente más altas en pacientes tratados con fingolimod y ocrelizumab. En este caso, la tasa de hospitalización fue mayor en pacientes con ocrelizumab en comparación con fingolimod o el resto de afectados de EM (16,7%, 3,6% y 3,9% respectivamente).

Las vacunas contra el SARS-CoV-2 han demostrado ser seguras en las personas afectadas de EM y otras enfermedades desmielinizantes. Sin embargo, se están describiendo algunos casos raros de eventos adversos neurológicos, incluidos nuevos diagnósticos de EM, mielitis transversa, encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) o recaídas de EM, después de todos los tipos de vacunas contra el SARS-CoV-2.

No obstante, en el estado actual del conocimiento, el SARS-CoV- se recomienda la vacunación número 2 ya que el riesgo de COVID-19 supera el riesgo de eventos adversos raros de la vacuna.

Tenemos que seguir trabajando juntos para abordar algunos de los puntos importantes que faltan, como el efecto sobre el sistema inmunitario de las vacunas de refuerzo repetidas con diferentes tipos de vacunas y el efecto real del tratamiento sobre la gravedad de la COVID independientemente de las comorbilidades concomitantes. .

 

Crédito de la imagen: Davian Ho para el Instituto de Genómica Innovadora

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