Identificar los marcadores de progresión de la enfermedad en la esclerosis múltiple (EM) que señalan un curso benigno de la enfermedad es un importante desafío
La progresión de la esclerosis múltiple puede variar ampliamente entre individuos, y algunos pacientes nunca adquieren discapacidades significativas, una condición llamada EM benigna, mientras que otros pierden su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, lo que se conoce como EM agresiva. Saber cómo predecir el curso de la EM de una persona es fundamental para una atención de calidad, ya que las diferentes estrategias terapéuticas beneficiarán más a los que tienen más probabilidades de tener un peor pronóstico frente a los que tienen más probabilidades de hacerlo bien.
Los científicos a menudo buscan en los genes de una persona para tratar de explicar el comportamiento individual de la EM. Pero Mark Freedman, MD, profesor de neurología en la Universidad de Ottawa, en Canadá, sospecha que otros factores juegan un papel más importante.
Freedman señaló los estudios que involucraron a gemelos y familias en general, como un ejemplo en el que la genética parece jugar un papel secundario en la progresión de la EM. Los gemelos idénticos muestran mayores probabilidades de compartir las mismas características de la enfermedad, pero sus correlaciones no son perfectas, de hecho, solo del 30 al 50%, a pesar de sus antecedentes genéticos idénticos.
De manera similar, la EM puede afectar a varios miembros de la misma familia, delatando un componente genético, pero como señala Freedman, “algunos tienen un curso muy benigno, algunos tienen un curso muy maligno, algunos tienen recaídas y algunos muestran síntomas progresivos. Parece claro que no es solamente una cuestión de genética “.
Los trasplantes de médula ósea también cuestionan la contribución de los genes a la progresión de la EM. Dichos trasplantes esencialmente reemplazan el sistema inmunológico de los pacientes sin alterar su estructura genética.
El neurólogo destacó 24 casos en los que los receptores de trasplantes dejaron de tener ataques / recaídas después del procedimiento. Otro estudio mostró que la atrofia cerebral en pacientes con EM disminuyó comparada con los grupos de control de la misma edad durante cinco años después del procedimiento, anotó.
“Entonces, si se debe todo a los genes genes”, se pregunta Freedman, “¿no comenzarían a mostrarr actividad de la enfermedad nuevamente? ¿No empezarían a progresar de nuevo? ”
Hasta ahora, las puntuaciones de la Escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS) de los pacientes y la duración de su EM parecen ser los predictores más sólidos de un curso benigno. Es de destacar que las puntuaciones de la EDSS se utilizan habitualmente en la EM como medida de discapacidad.
Una revisión sistemática de estudios sobre EM benigna indicó que tener solo una recaída en los primeros cinco años del trastorno y una EDSS de no más de dos después de cinco años y no más de tres después de 10 años proporciona la evidencia más sólida de que un paciente desarrolla esclerosis múltiple benigna.
En un estudio retrospectivo de 175 pacientes con EM benigna, realizado en la Clínica de EM del Hospital de Ottawa, Freedman y sus colegas monitorearon pacientes con EDSS de no más de tres y con 10 años de duración de la enfermedad. A los 20 años, compararon quiénes todavía tenían EM benigna y quiénes ya no.
En ese momento, encontraron que el 34% de los pacientes habían progresado a una forma de EM que ya no era benigna (enfermedad más activa). Sin embargo, esta proporción se redujo dependiendo de la puntuación EDSS inicial de los participantes. Específicamente, aproximadamente el 28,2% de los pacientes con EDSS menores de dos años habían progresado, al igual que aproximadamente el 18,4% de los que tenían EDSS menores de un año.
A la vista de estos datos, Freedman señaló que una definición de EDSS de tres o menos a los 10 años “ciertamente no es una definición apropiada para la EM benigna y realmente no le da seguridad de que esos pacientes continuarán siendo benignos“. “La EM no siempre se refleja en la puntuación de la EDSS“, añadió.
Los investigadores recomiendan definir la EM benigna como una EDSS de uno o menos, la ausencia de cualquier discapacidad y la capacidad de trabajar después de 15 años de duración de la enfermedad.
Ciertos ataques tempranos también parecen mostrar un fuerte valor pronóstico en la progresión de la EM. Aquellos que involucran las regiones cerebrales piramidales y cerebelosas, o la vejiga, por ejemplo, tienden a mostrar cambios duraderos en la EDSS de los pacientes.
La cantidad de lesiones por resonancia magnética en el cerebro de un paciente también se correlaciona con la progresión. En un estudio, los pacientes con 10 o más lesiones tenían más probabilidades de tener una EDSS de seis a los 20 años de seguimiento. Por el contrario, otra investigación mostró que no desarrollar nuevas lesiones cerebrales o de la médula espinal durante tres años desde el inicio de la EM se asoció con un riesgo general de desarrollar EM secundaria progresiva del 0,9% frente al 53,1% en caso de una nueva lesión.
Según Freedman: “la única forma de saber que estos pacientes van a ser benignos es seguirlos a largo plazo“.
Con respecto a la cuestión de la naturaleza (genética) versus la crianza, Freedman cree que “la naturaleza puede dictar en cierto grado la susceptibilidad, pero no necesariamente el curso de la enfermedad”. Freedman cree que “tal vez la naturaleza tenga algo de participación, pero la crianza probablemente sea más importante“.
Estudio presentado en ACTRIMS 2021
